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舌苔：
01.舌苔薄白：是
（苔薄白：在整个舌头上有均匀的薄薄的一层白色舌苔）
02.舌苔白厚：是
03.舌苔黄厚：是
04.舌苔微黄：是 |
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舌头颜色、舌体状态：
05.舌 红：是
06.舌 淡白：是
07.舌红无苔：是
08.舌头紫暗：是
09.舌下根部血管紫黑程度：青紫或紫黑小疱：是
青紫且粗胀：是
10.舌绛少苔：是
（较红舌更深的红色）
或有裂痕：是
（裂痕指的是：在舌头的中间有一条明显可见的裂痕）
11.舌头两侧牙齿的痕迹：是
（舌头两侧牙齿的痕迹指的是：舌头的两侧，明显可见有牙齿的痕迹）。
12.舌体偏瘦：是 |
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饮食状态：
13.食用生冷凉的食物：喜欢吃：是
14.食用生冷凉的食物容易出现腹泻：是
（如：海鲜、啤酒、冷饮等）
15.喜欢吃甜食：是
16.喜欢吃肉：喜欢吃
17.格外喜欢吃酸：是
18.格外喜欢吃辣椒：是
19.打嗝频繁：是 |
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胃肠状态：
20.饭前规律的腹痛：是
21.刚一吃饭就胃痛：是
22.无规律的阵发性的腹痛：是
23.反酸水：是
24.腹胀、无食欲、厌食：是
25.饥不欲食（感觉饥饿但不想进食或进食少）：是
26.消谷善饥（食多饿快，反见形体消瘦）：是 |
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大、小便状态：
27.大便经常干硬：是
28.大便经常稀粘：是
29.大便头硬，后面的稀粘：是
30.大便中带有球球状态：是
31.大便时干时稀：是
32.小便混浊：是
33.小便色黄：是
34.排尿时尿道疼痛，伴灼热急迫：是
35.小便余沥不尽：是
36.睡眠中不自主排尿：是 |
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出汗现象
37.是否容易出汗：
白天出汗，活动尤甚：是
夜间出汗，醒则汗止：是头汗：是
半身汗：是
手足心出汗：是
38.（男性）阴囊潮湿：是
39.脚气：是 |
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肢体冷热、酸痛，手脚温度，
40.在秋冬季手脚凉：是
41.在秋冬季手脚温度适中：是
42.腰部和双膝寒凉：是
43.大多数时间手脚灼热：是
（天气较凉的时候，喜欢把脚放在被子外面）
44.手脚皮肤干、裂现象：是
45.后背酸痛现象：是46.肩部或双手酸麻胀痛：是
47.颈椎酸痛：是
48.腰部酸痛：是
49.股骨头病变：是
50.下肢浮肿：是
51.膝关节酸胀痛：是
52.阴雨寒冷天气关节酸痛加重：是
53.跟骨刺：是 |
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失眠、多梦现象
54.失眠，难以入睡：是
55.困倦，容易入睡，多梦现象：是 |
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耳、鼻、喉、口腔、眼状态
56.耳鸣：是
57.鼻炎：是
58.咽炎：是
59.常伴有牙龈肿胀：是
60.“晨起”口干苦：是
61.口臭：是
62.口甜而粘腻：是
62.口中出现咸味：是
64.口中泛酸：是
65.口中乏味：是
66.常有黄色眼眵：是 |
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结石病
67.胆囊炎：是
68.结石病存在：
胆结石：是
肝内胆管结石：是
肾结石：是
膀胱结石：是
尿道结石：是
或： 结石？ |
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妇科、月经方面：
69.痛经：是
经前痛，经后减轻：是
经后小腹冷痛，兼腰背酸痛：是：
注：痛经是指在月经前7天左右以及月经到来的过程中所出现的下腹部疼痛，叫痛经。
行经前后常伴有以下的现象：
抑郁寡欢：是
易怒、易烦躁：是
心情烦躁：是
头痛头晕：是
乳房胀痛：是
肚子痛：是
腰胀：是
腰腿酸痛：是
小腹寒凉：是
70.经血带有血块：是
71.月经总是：提前 天？
推迟 天？
72.经血的量：多？少？
73.盆腔、附件状况存在：
盆腔炎：是
盆腔积液：是
卵巢囊肿、：是
附件炎：是
74.子宫状况存在：子宫肌瘤：是
宫颈糜烂：是
75.阴道干涩：是 |
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面部、身上的皮肤：
76.黄褐斑、妊娠斑：是
77.脸色淡黄无华：是
78.皮肤瘙痒：是
79.皮肤干燥脱屑：是
80.皮肤湿疹：是
81.牛 皮 癣：是
82.皮肤如鱼鳞，称肌肤甲错：是 |
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粉刺、痤疮、静脉血管病
83.痤疮粉刺酒渣鼻：是
84.痔 疮：是
85.静脉曲张：是 |
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血压、血糖状况
84.眩晕症：是————————根据舌苔等确定：虚症//实症。
注：眩晕症是否伴有：
血压低：是
血糖低：是
贫 血：是
脑供血不足：是
高血压：是
颈椎病：是
或不确定：是
87.血压：治疗前数值：低压： / 高压：
治疗中数值：低压： / 高压：
88.血糖：治疗前数值：餐前： 0mmol／L、餐后： 0mmol／L
治疗中数值：餐前： 0mmol／L、餐后： 0mmol／L
89.乙肝五项指标：
第一项、阴性/阳性
第二项、阴性/阳性
第三项、阴性/阳性
第四项、阴性/阳性
第五项、阴性/阳性 |
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小儿独有现象：
90.易怒、易烦躁、顽皮无度、注意力不集中（异常的调皮、多动现象）：是
91.抑郁寡欢、少语、独语：是
92.容易感冒或感冒后很容易出现咽腔发炎、扁桃体炎：是
93.容易出现口腔溃疡：是
94.容易出虚汗：是
95.容易出现腹痛、腹泻：是
96.经常有说梦话现象、睡卧不安，烦躁不宁：是
97.寐不安宁，多汗惊惕：是
98.睡中磨牙、咬牙：是
99.睡中露睛：是
100.入夜心怀恐惧而难寐：是
101.平时手足冷者：是
102.手足心热者：是； |
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103.曾经较长时间患有过的主要病症是：××年前，患过××病，持续了××年。 |
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104.近期诊断的疾病名称: 发病时间: 年 月 日 |
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105.
疾病情况简要描述 |
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106.
医院检查诊断结论 |
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107.正在服用的药或保健品: |
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108.自己选择3个最希望尽快解决的问题是：
1）、
2）、
3）、 |
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诊断结论： |
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治疗方案： |
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应该服用产品的名称： |
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最佳配用数量： |
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饮食等方面的注意事项： |
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第一期服用的产品: 胶囊/丸/颗粒 |
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第二期服用的产品: 胶囊/丸/颗粒 |
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第三期服用的产品: 胶囊/丸/颗粒 |
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按照确定服用的产品按时、足量服用能够获得的效果：
一、服用7～15天，轻微问题得以消失，如：
二、大多数重症能够明显减轻，如：
三、在服完以上产品的过程中，大多重症即可基本消失，如： |
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之后须服用的产品： 胶囊/丸：
一次 粒，一日 次。建议连续服用 天 |
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后期回访: |
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